دادنامه ۱۷۶۲ مورخ ۹۹/۱۱/۱۸(ابطال نظر پزشک معتمد در خصوص ازکارافتادگی)
تاریخ دادنامه: ۱۳۹۹/۱۱/۱۸ شماره دادنامه: ۱۷۶۲ شماره پرونده: ۹۸۰۰۵۵۶
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی: آقای حسن امینی مصطفی آبادی
موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره ۴۰۱۰/۹۴/۸۸۴۲ ـ ۱۳۹۴/۱۰/۱۶ حوزه فنی و درآمد سازمان تأمین اجتماعی
گردش‌کار: ۱ـ شاکی به موجب دادخواستی ابطال بخشنامه شماره ۴۰۱۰/۹۴/۸۸۴۲ ـ ۱۳۹۴/۱۰/۱۶ صادره از حوزه فنی و درآمد سازمان تأمین اجتماعی را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته به طور خلاصه اعلام کرده است که:
«سازمان طرف شکایت طبق بخشنامه موضوع شکایت برخلاف ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، تنها نظر پزشکان معتمد را درخصوص معرفی بیمار به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون مذکور ملاک قرار می‌دهد و پزشک معتمد صلاحیت قانونی اظهار نظر در این خصوص بدون معاینه بیمار را ندارد. لذا تقاضای ابطال بخشنامه مورد اعتراض را دارم.»
۲ـ متن مقرره مورد شکایت به شرح زیر است:
«موضوع: پزشک معتمد ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی
مدیریت درمان تأمین اجتماعی استانهای اصفهان، همدان، کهگیلویه و بویر احمد
۶ ـ بعد از اثبات غیر قابل علاج بودن بیماری و خاتمه معالجات و قبل از معرفی به کمیسیون پزشکی ضروری است وضعیت بیماری و شرایط مندرج در ماده ۷۰ قانون مورد بررسی قرار گیرد. پزشکان معتمد مجاز هستند طبق معیارهای علمی و قانونی این موضوع را مورد بررسی قرار داده و چنانچه بنابر دلائل و مستندات علمی و قانونی شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون محرز گردد نسبت به اعلام نظر در خصوص معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی اقدام نمایند.
۷ـ چنانچه بر اساس مدارک درمانی، شواهد علمی و برگ معاینه اولیه، بیماری فرد بدون هیچگونه تغییر و تشدیدی مربوط به قبل از بیمه پردازی باشد اظهار نظر پزشک معتمد مبنی بر عدم احراز شرایط ماده ۷۰ قانون به واحد اجرائی اعلام گردد (به استثنای اعضای قرینه چشم، گوش، کلیه موضوع بند ۳۵ بخشنامه ۱۹ فنی).
۸ ـ چنانچه بیمه شده قبلاً بر اساس نظریه کمیسیون پزشکی از کار افتاده کلی نگردیده باشد صرفاً در صورت ارائه و وجود مدارک دال بر شدت بیماری، به پزشک معتمد معرفی خواهد گردید.
۹ـ مشمولین این بخشنامه صرفاً بیمه شدگان اصلی و متقاضیان تبعی ذکوری که در خارج از سن قانونی ادعای کفالت خانواده را دارند، می‌باشند.
تبصره: متقاضیان بهره‌مندی از تسهیلات پیش‌بینی شده در بخشنامه شماره ۱۹/۱ فنی نیازی به اخذ مجوز از پزشکان معتمد موضوع این بخشنامه جهت معرفی به کمیسیون پزشکی ندارند.
بخش دوم: اهداف بکارگیری و اهم وظایف پزشکان موضوع ماده ۷۰ قانون
۱۰ـ کنترل شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون.
۱۱ـ ارزیابی مدارک درمانی از حیث کفایت، صحت، معتبر بودن و مخدوش نبودن.
۱۲ـ کنترل سوابق بیماری، اوراق بستری، شرح حال بیماری به منظور اطمینان از عدم کتمان سوابق بیماری و…
۱۳ـ بررسی کنترلی و تطبیقی بیماری مورد درخواست متقاضی جهت از کار افتادگی با بیماری مربوط به قبل از بیمه شدن با هدف بررسی مستندات مربوط به تشدید بیماری.
۱۴ـ بررسی مدارک درمانی مربوط به بیماری فرد از این جهت که غیر قابل علاج بودن آن در دوره بیمه‌پردازی محقق شده باشد.
۱۵ـ اطمینان از خاتمه کلیه درمانهای مؤثر بر بهبودی متقاضی.
۱۶ـ معاینه متقاضیان در موارد لزوم جهت راستی آزمائی مدارک و اینکه تجویزهای درمانی پزشک معالج به صورت کامل و صحیح از طرف متقاضی انجام شده باشد.
۱۷ـ اطمینان از وجود پزشک معالج حائز شرایط مندرج در این بخشنامه.
۱۸ـ بررسی و کنترل انجام خدمات توانبخشی بعد از تثبیت بیماری برای بازتوانی متقاضی، اطمینان از کفایت دوره درمانی برابر ضوابط مربوطه به طور مثال در بیماری‌های مربوط به اعصاب و روان ـ بر اساس توضیحات مندرج در جدول تعیین میزان نقص عضو و از کار افتادگی ـ باید اثبات شود که بیمار حداقل به مدت یک سال به طور مداوم تحت درمان مناسب قرار گرفته است.
بخش سوم: نکات مهم و قابل توجه در فرآیند بررسی پرونده توسط پزشکان معتمد ماده ۷۰
۱۹ـ در صورت وجود ابهام، هماهنگی با پزشک معالج و اخذ اطلاعات در مواقع ضروری بلامانع است.
۲۰ـ در صورت عدم کفایت مدارک درمانی نیاز به تجویز و تعیین مدارک درمانی توسط پزشک معتمد نبوده و پیگیری اقدامات درمانی تحت نظر پزشک معالج توصیه می‌گردد.
۲۱ـ در صورتیکه درمانهای کنترلی باعث توانبخشی و بازتوانی بیمار شود نظریه پزشک معتمد مبنی بر عـدم احـراز شرایط ماده ۷۰ قانون در خصوص بیماری یا عارضه مطروحه به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه منعکس گردد.
۲۲ـ در خصوص متقاضیان مبتلاء به بیماری قابل درمان و علاج پذیر و یا بیماری که اقدامات درمانی وی خاتمه نیافته است یا پزشک معالج متقاضی فاقد تخصص مرتبط با بیماری است یا مدارک درمانی و مستندات کافی ارائه نگردیده باشد نظریه پزشک معتمد مبنی بر عدم احراز شرایط ماده ۷۰ قانون به شعبه مربوطه منعکس می‌گردد.
۲۳ـ ابلاغ واجد یا فاقد شرایط بودن متقاضی جهت معرفی به کمیسیون پزشکی به عهده شعب سازمان می‌باشد و ضروری است پزشکان معتمد از ابلاغ نتیجه بررسی به متقاضی امتناع ورزند.
بخش چهارم: فرآیند اجرائی بررسی تقاضای از کار افتادگی متقاضیان و معرفی به کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون و نحوه فعالیت پزشکان معتمد در این فرآیند.
۲۴ـ شعب سازمان مکلفند پس از بررسی و کنترل شرایط مقرر در بخشنامه ۱۹ فنی و اطمینان از احراز شرایط اولیه و قبل از ارائه فرم‌های از کار افتادگی (فرم ۶ بخشنامه ۱۹ فنی) مدارک و مستندات ذیل را به انضمام فرم ۷۰/۱ پیوست در اختیار پزشک معتمد قرار دهند:
۲۴ـ۱ـ گواهی/گواهی‌های پزشک معالج
۲۴ـ۲ـ فرم/فرم‌های استعلام از پزشک معالج (فرم ۴ بخشنامه ۱۹ فنی)
۲۴ـ۳ـ فرم/فرم‌های درخواست متقاضی
۲۴ـ۴ـ تصویر مدارک درمانی به تفکیک هر بیماری (مدارک موضوع فرم ۵ بخشنامه ۱۹ فنی)
۲۴ـ ۵ ـ تصویر سوابق شرکت در کمیسیون پزشکی
۲۴ـ۶ ـ تصویر برگ معاینه اولیه/صورتجلسه معاینات بیمه‌های خاص
۲۴ـ۷ـ تصویر فرم ۵ و ۶ ساماندهی پرونده‌های فنی
تذکر: به ازای هر بیماری لازم است یک برگ فرم ۷۰/۱ در اختیار پزشک معتمد قرار گیرد.
۲۵ـ در راستای حسن اجرای بخشنامه ۱۹ فنی شعب سازمان حسب ضرورت می‌توانند در خصوص بندهای ۲۴، ۲۵، ۳۰، ۲۸، ۳۱، ۳۷، ۳۹، ۴۶، ۴۴، ۴۴، ۴۱ و ۴۹ نسبت به اخذ نظریه مشورتی از پزشکان معتمد در قالب فرم (۷۰/۲) به انضمام مدارک درمانی و مستندات مورد نیاز اقدام نمایند.
۲۶ـ چنانچه حسب درخواست پزشک معتمد ضرورت معاینه بالینی وجود داشته باشد ضروری است شعب مربوطه هماهنگی لازم را جهت دعوت از متقاضی و معرفی به پزشک معتمد به عمل آورند.
۲۷ـ در صورتی که نظریه پزشک معتمد مبنی بر ارجاع متقاضی به کمیسیون پزشکی باشد لازم است ضمن ارسال کلیه مدارک مربوطه مورد اشاره در بخشنامه ۱۹ فنی حسب مورد فرم‌های (۷۰/۱) و (۷۰/۲) پیوست نیز به کمیسیون پزشکی ارسال گردد.
تذکر ۱: شعب سازمان صرفاً مجاز به ارائه فرم‌های از کار افتادگی (نمونه ۶) در خصوص بیماری‌هایی هستند که توسط پزشک معتمد جهت ارسال به کمیسیون پزشکی مورد تائید قرار گرفته است.
۲۸ـ چنانچه نظریه پزشک معتمد مبنی بر عدم احراز شرایط ماده ۷۰ قانون باشد لازم است مراتب طی فرم (۷۰/۳) پیوست توسط شعبه مربوطه به بیمه شده اعلام گردد. ـ معاون فنی و درآمد و معاون درمان»
۳ـ در پاسخ به شکایت مذکور، مدیر کل دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تأمین اجتماعی به موجب لایحه شماره ۷۱۰۰/۹۸/۲۵۳۴ ـ ۱۳۹۸/۵/۶ به طور خلاصه توضیح داده است که:
«الف ـ ایرادات شکلی
۱ـ دادخواست مطروحه بدون رعایت ماده ۸۰ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری طرح شده که شاکی را ملزم ساخته مشخص نماید بخشنامه‌ای که ابطال آن را خواسته مغایر با کدام یک از قوانین است. مضاف بر اینکه حتی تصویری از بخشنامه را ضمیمه ننموده است.
۲ـ مفاد دادخواست شاکی به وضوح نشان می‌دهد که شکایت وی موردی و به علت عدم معرفی وی به کمیسیون پزشکی صورت گرفته است. از این رو رسیدگی به آن در صلاحیت شعب دیوان عدالت اداری و نه هیأت عمومی است. البته لازم است اشاره شود که مشارالیه شکایتی نیز تحت عنوان الزام این سازمان به معرفی وی به کمیسیون پزشکی نیز ارائه نموده است که شعبه ۵۵ بدوی دیوان عدالت اداری به آن رسیدگی نموده است.
۳ـ عدم معرفی بیمه شده شاکی به کمیسیون پزشکی ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی، نباید به تنهایی موجبات ابطال بخشنامه‌ای که شیوه اجرای ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی را تبیین نموده را فراهم سازد.
ب ـ دلایل قانونی بودن بخشنامه
۱ـ بخشنامه موصوف بر مبنای مفاد ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی صادر شده که به صراحت معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی را مستلزم این دانسته که نخست بیمه شده توسط پزشک معالج دیده شود، پس از آن، مراحل درمان و توان بخشی وی نیز سپری شده و طبق نظر پزشک معالج کاهش توانایی کار وی تشخیص شود و بعد از طی این مراحل به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون معرفی شوند که در این صورت کمیسیونهای مزبور در چارچوب مقررات و ضوابط و بر طبق مراجع علمی پزشکی مربوطه به موضوع ازکارافتادگی بیمه شده رسیدگی و میزان از کارافتادگی را تعیین می‌نمایند.
۲ـ سوابق امر نشان می‌دهد که در بسیاری از بیماری‌ها به سبب نیاز به طی دوره درمان، باعث ناتوانی موقت بیمار می‌شود که به همین دلیل نیز قانون‌گذار در ماده ۶۲ قانون تأمین اجتماعی از طریق پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه شدگان در چارچوب قوانین جاری سازمان، آنان را تحت پوشش چتر حمایتی قانون قرار داده است، از این رو نباید به فوریت حکم به از کارافتادگی کلی آنها صادر شود و طی موارد فوق‌الذکر و بررسی مدارک توسط پزشک معتمد بر همین اساس است.
۳ـ مضاف بر آن، با عنایت به اینکه معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی مستلزم طی مراحل مذکور در ماده ۷۰ قانون می‌باشد، لذا به موجب بخشنامه ۸۸۴۲ بررسی و کنترل مدارک بیمه شده بیمار و اینکه ماده ۷۰ قانون به درستی طی و اجرا شده و اعلام ضرورت معرفی وی به کمیسیون پزشکی بر عهده پزشک معتمد سازمان قرار گرفته است. موضوعی که با توجه به وظیفه این سازمان در اجرای صحیح قانون تأمین اجتماعی با استفاده از طرق و توسل به شیوه‌هایی که وی را به حقیقت امر رهنمون می‌سازد، مغایرتی با قانون نداشته و خارج از حدود اختیارات قانونی وی نمی‌باشد.
۴ـ شایان ذکر است که پزشک معتمد موضوع بخشـنامه شماره ۸۸۴۲ ـ ۱۶/۱۰/۱۳۹۴، طبق دستورالعمل تخصصی که با نظرات حدود ۱۰۶۵ نفر پزشک متخصص عضو کمیسیونهای پزشکی سراسر کشور تدوین شده است پیش‌بینی شده و حداقل مدارکی که لازم است یک بیمه شده بیمار برای یک بیماری داشته باشد که در صورت معرفی به کمیسیون پزشکی توسط پزشکان عضو کمیسیون امکان اظهارنظر تخصصی در خصوص میزان ناتوانی و از کارافتادگی ایشان وجود داشته باشد، ضمن کنترل و بررسی مدارک درمانی ارائه شده از نظر صحت مدارک و مخدوش نبودن آن کنترل نموده، کفایت مدارک پزشکی بیمه شده را ارزیابی می‌کند. همچنین؛ با توجه به ضوابط پزشکی، طی دوره درمان لازم برای یک بیماری که در رفرنس‌های تخصصی بر آن تأکید شده را بررسی نموده و در صورت ارائه مدارک یا گواهی مبنی بر غیرقابل درمان بودن بیماری و اعلام پایان درمانهای متصور و دوران توانبخشی، پرونده را به کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده ۹۱ ارسال می نمایند.»
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۳۹۹/۱۱/۱۸ با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثـریت آراء به شرح زیر به صـدور رأی مبادرت کرده است.
رأی هیأت عمومی
براساس ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی مصوب سال ۱۳۵۴ میزان از کارافتادگی بیمه شدگان بعد از اخذ نظر پزشک معالج مبنی بر غیرقابل علاج بودن بیماری پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال، در کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده ۹۱ این قانون مورد بررسی قرار گرفته و تعیین می‌شود. در این ماده حکمی مبنی بر ضرورت اظهارنظر پزشک معتمد سازمان تأمین اجتماعی بعد از اخذ نظر پزشک معالج جهت معرفی به کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده ۹۱ مورد تصریح قرار نگرفته است. بنابراین تمامی مفاد بخشنامه شماره ۴۰۱۰/۹۴/۸۸۴۲ ـ ۱۳۹۴/۱۰/۱۶ سازمان تأمین اجتماعی که متضمن بررسی مجدد وضعیت بیماری بیمه شده بعد از اخذ نظر پزشک معالج توسط پزشک معتمد جهت معرفی وی به کمیسیون موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی و تبیین ساز و کار اجرایی این امر و تعیین شرایط و ضوابط آن بوده در حالی که چنین حکمی در قانون وجود نداشته و در واقع مخالفت پزشک معتمد حقوق شهروندان در مراجعه به کمیسیون پزشکی مذکور را سلب می‌نماید، مغایر ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی و خارج از حدود اختیارات مرجع صادرکننده آن است و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال می‌شود.
رئیس هیأت عمومی دیوان عدالت اداری ـ محمدکاظم بهرامی
