دادنامه ۳۰ مورخ ۹۲/۱/۱۹(ابطال بند ۳ بخشنامه شماره ۶۰۴ فنی سازمان تأمین اجتماعی به لحاظ اینکه تاریخ از کار افتادگی بیمه شده را تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی تعیین کرده است)

آقای کیومرث پرهیزکار و خانم شهناز شکوهی به موجب دادخواستی ابطال بند ۳ بخشنامه شماره ۶۰۴ فنی سازمان تأمین اجتماعی از تاریخ تصویب را خواستار شده اند و در جهت تبیین خواسته خویش توضیح داده اند که:

موضوع رأی: ابطال بند ۳ بخشنامه شماره ۶۰۴ فنی سازمان تأمین اجتماعی به لحاظ اینکه تاریخ از کار افتادگی بیمه شده را تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی تعیین کرده است.

کلاسه پرونده: ۷۷۹/۸۸

شاکی: کیومرث پرهیزکار و خانم شهناز شکوهی

بسم الله الرحمن الرحیم

مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

گردش کار: آقای کیومرث پرهیزکار و خانم شهناز شکوهی به موجب دادخواستی ابطال بند ۳ بخشنامه شماره ۶۰۴ فنی سازمان تأمین اجتماعی از تاریخ تصویب را خواستار شده اند و در جهت تبیین خواسته خویش توضیح داده اند که:

” احتراماً اینجانبان کیومرث پرهیزکار بیمه شده شماره ۸۳۰۳۷۵۴۷ و شهناز شکوهی بیمه شده شماره ۸۳۰۶۱۱۶۴ به استناد بند ۱ ماده ۱۹ قانون دیوان عدالت اداری، به دلیل تصمیمات و اقدامات خلاف قانون و سوء استفاده از اختیارات و تخلف از اجرای قوانین و مقررات سازمان تأمین اجتماعی که به موجب تضییع حقوق اشخاص شده است. از ریاست محترم به دلایل مشروحه ذیل خواستار حذف عبارت ( تاریخ تأیید از کارافتادگی) که بعد از عبارت « و برای از کارافتادگی تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی» در بند ۳ بخشنامه شماره ۶۰۴ فنی مورخ ۳۰/۴/۱۳۶۹ سازمان تأمین اجتماعی آمده است را داریم. سازمان تأمین اجتماعی با سوء استفاده از اختیارات به وسیله بند ۳ بخشنامه شماره ۶۰۴ با ذکر عنوان ( تاریخ تأیید از کارافتادگی) از این جهات موجب تضییع حقوق بیمه شدگانی شده است که در کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده ۹۱ شرکت می کنند و می خواهند به استناد ماده ۷۵ از مستمری از کارافتادگی ناشی از کار ماهانه بهره مند شوند. که اینجانبان از این امر مستثنی نمی باشیم زیرا… بیمه شده بعد از این که در خود بیماری و ناتوانی را احساس می کند که دیگر قادر به انجام کارهای محوله و روزمره در محیط کار خود نمی باشد. به استناد ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی جهت بررسی و تأیید و معرفی و صدور گواهی لازم مبنی بر غیر قابل درمان بودن بیماری و از کارافتادگی کلی به پزشک معالج و معرف مراجعه می کند و چنانچه پزشک معالج و معرف شرایط بیمار را در حد از کارافتادگی کلی تشخیص دهد، اقدام به صدور گواهی لازم همراه با مستندات و مدارک پزشکی لازم جهت معرفی به کمیسیون ماده ۹۱ ( تأمین اجتماعی) می نماید بیمه شده بیمار، بعد از طی مراحل قانونی به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ سازمان تأمین اجتماعی معرفی می شود به استناد ماده ۹۱ پزشکان کمیسیون برای تعیین میزان از کارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون بدوی و تجدیدنظر تشکیل و مبادرت به صدور رأی بر اساس جدول میزان از کارافتادگی تأمین اجتماعی می نماید.

 

حال چنانچه بیمه شده با جمع ترکیبی ۶۶% و بیشتر از کارافتاده کلی تلقی شود به استناد بند ۱ ماده ۷۰ سازمان تأمین اجتماعی در روز تشکیل کمیسیون از کار افتاده کلی تلقی می شود و چنانچه شرایط ماده ۷۵ را دارا باشد مستمری از کارافتادگی کلی به او تعلق می گیرد و چنانچه در روز تشکیل کمیسیون شرایط ماده ۷۵ را نداشته باشد به او تعلق نمی گیرد. چرا که بیماری، نقص عضو و از کارافتادگی در اختیار بیمار نمی باشد و حتی پزشک هم از آن بی اطلاع است.

 

حال سازمان تأمین اجتماعی با سوء استفاده از اختیاراتی که در صدور بخشنامه برای خود قائل است مبادرت به صدور بخشنامه ۶۰۴ که در بند ۳ آن عبارت ( تاریخ تایید از کارافتادگی) یعنی تاریخی غیر از تاریخ تشکیل کمیسیون را به منظور تضییع حقوق بیمه شده آورده است که هر وقت بخواهد سلیقه ای بیمه شده ای که توسط پزشک معالج و به استناد ماده ۷۰ از کارافتادگی کلی تلقی شده به کمیسیون ماده ۹۱ معرفی شده و اعضای کمیسیون بیمه شده را از کارافتاده کلی تلقی کردند خارج از اختیارات تصریح شده در ماده ۹۱ توسط اعضای کمیسیون پزشکی تاریخی را به عنوان تاریخ از کارافتادگی قید نمایند که بیمه شده از مزایای ماده ۷۵ محروم نمایند و چون می خواهند خلاف ماده ۹۱ به پزشکان اختیاراتی دهند که قانونگذار چنین اختیاری را مبنی بر تعیین تاریخ به پزشکان عضو کمیسیون ماده ۹۱ نداده است بلکه پزشکان فقط حق تعیین میزان از کارافتادگی بیمه شده را دارند. لذا قید تاریخ تأیید از کارافتادگی توسط پزشکان کمیسیون خلاف ماده ۹۱ و ۷۵ قانون تأمین اجتماعی است. در مورد بیمه شدگانی که به استناد بند ۱ ماده ۷۰ از کارافتادگی کلی به آنها تعلق می گیرد.

 

 غیر از راه خطا و گریز و تضییع حقوق بیمه شده نمی تواند توجیهی دیگر داشته باشد. لذا از ریاست دیوان عدالت اداری درخواست می شود حکم به ابطال و حذف عبارت تاریخ تأیید از کارافتادگی از بند ۳ بخشنامه شماره ۶۰۴ فنی تأمین اجتماعی از تاریخ تصویب ۳۰/۴/۱۳۶۹ و تأیید تاریخ تشکیل کمیسیون به عنوان تاریخ از کارافتادگی صادر بفرمایند تا سازمان از بازگرداندن حقوق بیمه شدگانی که حق آنها قبلاً تضییع شده است به استناد ماده ۳۰ قانون دیوان عدالت اداری سوء استفاده نکند و اعلام کند که تاریخ اجرای مصوبات هیأت عمومی بعد از تصویب مصوبه است و بیمه شدگان به حق ضایع شده خود دست یابند. “

متن مصوبه مورد اعتراض به قرار زیر است:
” طبق تصویب دویست و بیست و نهمین جلسه شورای عالی تأمین اجتماعی مورخ ۵/۳/۱۳۶۹ مقرر گردید سوابق پرداخت حق بیمه جزئی بیمه شدگان به بیمه کامل تبدیل شود، لذا در اجرای مصوبه مذکور توجه واحدهای اجرایی را به موارد زیر جلب می نماید:

۱- سوابق پرداخت حق بیمه جزئی به سابقه ای اطلاق می شود که حق بیمه مربوط حسب مقررات قانونی بر اساس نرخهای جزئی ۵%- ۵/۸% – ۹% – ۱۱% و … که به لحاظ استفاده از مستمریهای بازنشستگی و از کارافتادگی و فوت موثر نبوده است پرداخت شده باشد.

۲- سوابق پرداخت حق بیمه متقاضیانی قابل تبدیل می باشد که سوابق آنان بر اساس لیستهای مربوط و یا گزارشات بازرسی محرز شده باشد.

۳- بیمه شدگانی که تاریخ حدوث وقایع سه گانه ( بازنشستگی، از کارافتادگی و فوت) آنان قبل از تاریخ تصویب شورای عالی تأمین اجتماعی ( ۵/۳/۱۳۶۹) می باشد از شمول این بخشنامه خارج می باشند. بدیهی است تاریخ حدوث وقایع سه گانه، تاریخ استحقاق دریافت مستمری می باشد که برای بازنشستگی تاریخ تقاضا یا ترک کار هر کدام موخر باشد و برای از کارافتادگی تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی ( تاریخ تایید از کارافتادگی) و برای بازماندگان تاریخ فوت خواهد بود.”

در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تامین اجتماعی به موجب لایحه شماره ۱۶۶/۷۱۰۰ – ۱۰/۱/۱۳۸۹ توضیح داده است که:

” ۱- بخشنامه معترضٌ عنه در ارتباط با موضوع تبدیل سوابق پرداخت حق بیمه نرخ جزئی بیمه شدگان به نرخ بیمه کامل است در حالی که شاکی خواستار حذف عبارت ( تاریخ تایید از کارافتادگی که بعد از عبارت « و برای از کارافتادگی تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی») آمده است، می باشد و با طرح موضوع وارد مبحث از کارافتادگی و اقدامات و رویه سازمان شده که نادرست و خلاف واقع است زیرا اقدامات سازمان پیرامون از کارافتادگی بر مبنای بندهای ۷، ۱۴، ۱۳ و ۱۷ ماده ۲ و مواد ۷۰ و ۹۱ قانون تامین اجتماعی و آیین نامه های اجرایی مربوط صورت می پذیرد.

در بخشنامه موصوف هیچ گونه ضابطه یا مقرراتی جهت از کارافتادگی بیمه شده در خصوص کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی از جمله تاریخ شروع و ابتلاء به بیماری منجر به از کارافتادگی، تعیین تکلیف نشده است و در این ارتباط لازم به ذکر است که بر اساس رویه سازمان « تاریخ تایید از کارافتادگی» ناظر بر حالت و مرحله ای از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری، علایم و آثار و عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی بیمه شده را به سوی، ناتوانی دایمی ( از کارافتادگی کلی) سوق می دهد.

۲- موضوع بخشنامه معترضٌ عنه ( تبدیل سوابق پرداخت حق بیمه نرخ جزئی به کامل) به شرح ذیل است:
قبل از تصویب قانون تامین اجتماعی مصوب سال ۱۳۵۴ و بر اساس مقررات مربوطه و مأخذ حق بیمه علاوه بر نرخ حق بیمه کامل که متضمن برخورداری بیمه شدگان از کلیه مزایای مندرج در قوانین مربوطه بوده است، حق بیمه های جزئی و ناقص نیز با نرخهای متفاوت برای گروههایی از بیمه شدگان در نظر گرفته شده بود ( نرخهای ۵%، ۵/۸%، ۹% و …) این دسته از بیمه شدگان بر اساس نرخهای پرداخت حق بیمه منحصراً می توانستند از مزایای مربوط به حوادث و بیماری ناشی از کار استفاده نمایند لذا بر اساس ضوابط قانونی مقرر این گونه سوابق در زمره سوابق پرداخت حق بیمه جهت استفاده از مزایای بازنشستگی، از کارافتادگی و فوت غیر ناشی از کار محسوب نمی گردید.

سازمان در جهت رفع مشکل این گونه بیمه شدگان و به منظور مساعدت به آنها و نه الزام قانونی، مبادرت به تصویب مصوبه دویست و بیست و نهمین جلسه شورای عالی تامین اجتماعی جهت تبدیل سوابق پرداخت حق بیمه جزئی به بیمه کامل، کرده اند که به موجب آن مقرر شده که سوابق پرداخت حق بیمه جزئی بیمه شدگان به ترتیبات پیش بینی شده است در آن به بیمه کامل تبدیل شود تا بیمه شدگان مزبور بتوانند از سوابق موصوف برای احراز شرایط بازنشستگی، از کارافتادگی و فوت بهره مند شوند.

۳- بخشنامه معترضٌ عنه در اجرای مصوبه شورای عالی تنظیم گردید، که در بند ۳ بخشنامه مزبور مشمولان تصمیمات متخذه در شورای عالی تصریح شده است که بر اساس آن بیمه شدگانی مشمول می باشند که قبل از تاریخ تصویب مصوب ( ۵/۳/۱۳۶۹) بازنشسته، از کارافتاده یا فوت نشده باشند و درج این موضوع در بند ۳ بخشنامه ۶۰۴ فنی منطبق با مصوبه شورای عالی صورت گرفته و صرفاً جهت تبیین بهره مندی از مصوبه یاد شده و تعیین دایره شمول آن است که این امر به موجب اختیارات شورای عالی تامین اجتماعی بوده تا بیمه شدگان مشمول بتواند در صورت احراز شرایط و تاریخ بهره مندی از مستمریهای سه گانه یاد شده از مواد ۷۰، ۷۶، ۷۷ و ۸۰ قانون تامین اجتماعی استفاده نمایند.

بنابراین ملاحظه می فرمایید که بند ۳ بخشنامه ۶۰۴ فنی متضمن وضع و قاعده آمره در خصوص ضوابط و مقرراتی مربوط به کمیسیونهای پزشکی جهت تعیین تاریخ از کارافتادگی نمی باشد و در این راستا هیچ پرونده ای نمی توان یافت که به استناد بخشنامه معترضٌ عنه در خصوص از کارافتادگی یا برقراری مستمری از کارافتادگی اقدامی صورت پذیرفته باشد تا منجر به تضییع حقوق بیمه شده شود.

با عنایت به مراتب فوق و این که بخشنامه معترضٌ عنه در بدو امر بر اساس مصوبه شورای عالی تامین اجتماعی و کمک و ارفاق به بیمه شدگانی است که حق بیمه جزئی آنان به بیمه کامل تبدیل می شود، طراحی و تنظیم شده است و شاکیان نیز هیچ دلیل قانونی مبنی بر این که سازمان الزامی به انجام این امور دارد را ارائه نکرده است و اساساً موضوع شکایت شاکی و مفاد آن ارتباطی با بخشنامه معترضٌ عنه ندارد فلذا رد شکایت مطرح شده مورد استدعاست.”

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ یاد شده با حضور رؤسا، مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد. پس از بحث و بررسی، با اکثریت آراء به شرح آينده به صدور رأی مبادرت می‎کند.

رأی هيأت عمومي

مطابق ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی کمیسیونهای پزشکی می بایست در خصوص از کارافتادگی بیمه شدگان اظهار نظر نمایند و حق تعیین تاریخ از کارافتادگی را ندارند و سازمان تأمین اجتماعی مکلف به برقراری مستمری در صورت دارا بودن شرایط ماده ۷۵ است در نتیجه سازمان تأمین اجتماعی و کمیسیونهای پزشکی نمی توانند تاریخ از کارافتادگی را تعیین نمایند، بنابراین بند ۳ بخشنامه شماره ۶۰۴ مورخ ۳۰/۲/۱۳۶۹ سازمان تأمین اجتماعی که تاریخ از کارافتادگی را تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی تعیین کرده خلاف مواد مذکور و خارج از حدود اختیارات است و به استناد بند ۱ ماده ۱۹ و مادتین ۲۰ و ۴۲ قانون دیوان عدالت اداری از تاریخ صدور ابطال می شود.

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
معاون قضایی دیوان عدالت اداری
علی مبشری